Mobilité et chutes : ce que mesurent vraiment les essais

Ma grand-mère a eu soixante-quinze ans l’année dernière et six chutes en deux ans. À chaque fois, on lui a dit de travailler l’équilibre. Ce que j’ai cherché, c’est ce que disent les essais qui comptent les chutes réelles : pas les tests d’équilibre, pas le temps passé debout, les chutes. Deux revues systématique répondent, et elles ne disent pas la même chose.

La revue Cochrane : 23 407 personnes, des chutes comptées

Sherrington et huit co-auteurs ont cherché dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, trois autres bases et deux registres d’essais jusqu’au 2 mai 2018, avec vérification des références et contact direct avec les auteurs. Critères : des essais randomisés, n’importe quelle forme d’exercice en intervention unique, chez des personnes de 60 ans ou plus vivant dans la communauté, avec les chutes comme résultat principal. Les essais portant sur une pathologie particulière, comme un AVC, ont été exclus.

Cent huit essais randomisés, 23.407 participants, 25 pays. Neuf étaient des essais en grappe. L’âge moyen était de 76 ans et 77 % des participants étaient des femmes. Et la première réserve : la plupart des essais avaient un risque de biais incertain ou élevé sur au moins un critère.

Pour l’exercice de tous types contre un groupe témoin, 81 essais et 19.684 participants : le taux de chutes baisse de 23 %, rapport de taux 0,77, intervalle de confiance de 0,71 à 0,83, niveau de preuve élevé. Rapporté au risque de référence de ces 59 essais — 850 chutes pour 1.000 personnes sur un an — cela fait 195 chutes de moins, intervalle de 144 à 246.

Le nombre de personnes qui font au moins une chute baisse de 15 % : rapport de risque 0,85, intervalle 0,81 à 0,89, 13.518 participants, 63 études, certitude élevée. Sur la base d’un risque illustratif de 480 personnes ayant chuté pour 1.000 en un an, cela fait 72 personnes de moins, intervalle de 52 à 91.

Et la suite est la partie que l’on ne cite presque jamais, parce qu’elle est la moins voyante : l’effet sur les fractures peut réduire le risque, rapport de risque 0,73, intervalle 0,56 à 0,95, 4.047 participants, dix études, certitude basse ; et l’effet sur les chutes qui exigent une hospitalisation n’est pas clair, 0,78, intervalle 0,51 à 1,18, 1.705 participants, deux études, certitude très basse.

Quel type d’exercice fonctionne, et lequel on ne sait pas

Les sous-types ne se valent pas. Les exercices d’équilibre et fonctionnels ont réduit le taux de chutes de 24 % : rapport de taux 0,76, intervalle 0,70 à 0,81, 7.920 participants, 39 études, certitude élevée. Plusieurs types d’exercice — surtout équilibre et fonctionnels, plus renforcement — réduisent probablement le taux de 34 %, certitude modérée, et le nombre de personnes qui chutent de 22 %, rapport de risque 0,78, intervalle 0,64 à 0,96, 1.623 participants, 17 études.

Le tai-chi peut réduire le taux de chutes de 19 % : rapport de taux 0,81, intervalle 0,67 à 0,99, 2.655 participants, sept études, certitude basse ; et le nombre de personnes qui chutent de 20 % : rapport de risque 0,80, intervalle 0,70 à 0,91, certitude élevée.

Et voici la phrase la plus utile de toute la revue : les effets des programmes centrés principalement sur le renforcement musculaire, ou sur la danse ou la marche, restent incertains sur le taux de chutes. Aucun essai n’a comparé des exercices de souplesse ou d’endurance à un groupe témoin.

Autrement dit : marcher n’est pas l’exercice que cet ensemble de données soutient, alors que c’est celui que l’on recommande le plus volontiers. Équilibre et force fonctionnelle, oui.

Et quand la tête ne suit plus le rythme

Racey et ses onze co-auteurs ont posé la même question à une population qui apparaît rarement dans les essais : les adultes vivant dans la communauté avec un trouble cognitif léger ou modéré, à partir de 50 ans. Le point de départ est que la cognition joue un rôle dans le contrôle de la marche : les personnes vivant avec une démence chutent deux à trois fois plus que les autres, et 60 à 80 % d’entre elles chutent chaque année.

Douze essais, 509 participants dont l’âge moyen allait de 67,5 à 84 ans. Huit études portaient sur l’exercice, trois étaient multifactorielles et une sur un traitement pharmacologique.

Ici les chiffres changent de nature, et il faut les lire lentement. La peur de tomber s’améliore avec une amplitude moyenne : différence moyenne standardisée de 0,73 en valeur négative, intervalle de 1,10 à 0,36. Le test d’équilibre s’améliore de façon significative, 0,56, intervalle de 0,94 à 0,17. Le contrôle de la marche s’améliore, avec un effet petit, 0,26, intervalle de 0,08 à 0,43. Les trois avec une certitude modérée.

Et le résultat qui compte n’apparaît pas : la méta-analyse n’a montré aucun effet significatif sur les chutes, ni sur le nombre d’événements ni sur leur incidence.

La conclusion des auteurs est précise : l’effet sur les résultats directs, comme les chutes, reste incertain chez les personnes porteuses d’un trouble cognitif ; l’exercice agit sur les facteurs de risque, mais il faut des études de meilleure qualité, avec un suivi plus long et des échantillons suffisants.

Et l’essai que la Cochrane ne contient pas

Sylliaas et ses trois co-auteurs ont mené l’essai qui manque à la revue : 150 patients ayant eu une fracture de hanche traitée chirurgicalement et vivant à domicile, avec un programme de renforcement de trois mois intégré à toutes les étapes de la rééducation. Quatre exercices, dont deux en position debout, exécutés à 80 % du maximum. Résultat principal : l’échelle d’équilibre de Berg.

À la fin, le groupe d’intervention s’est amélioré de façon très significative sur le critère principal, avec une différence moyenne de 4,7 points sur l’échelle d’équilibre de Berg, et aussi sur les critères secondaires de force de frappe, de mobilité et d’activités instrumentales de la vie quotidienne. Les auteurs concluent que ces patients peuvent suivre un entraînement de force à haute intensité.

C’est le nuance le plus utile de toute la série pour qui commence à cinquante ans : trois mois à 80 % du maximum, après une fracture de hanche, chez des personnes de quatre-vingts ans. Ça, c’est mesuré.