Sel et hypertension : ce que montrent vraiment les essais

Il y a un seul sujet en nutrition qui dispose d’un essai randomisé sur des événements cliniques et pas seulement sur un chiffre de tension artérielle. C’est le sel. Et le résultat de cet essai est plus net que tout ce qu’on lit d’habitude sur le sujet, dans les deux sens.

L’essai qui a changé la discussion

SSaSS est un essai randomisé par grappes à étiquetage ouvert, dans 600 villages ruraux chinois. Les participants avaient eu un accident vasculaire cérébral, ou avaient 60 ans ou plus avec une hypertension. Les villages ont été tirés au sort un pour un : dans un bras, les habitants utilisent un sel de substitution à 75 % de chlorure de sodium et 25 % de chlorure de potassium en masse ; dans l’autre, ils continuent leur sel ordinaire.

20 995 personnes, âge moyen 65,4 ans, 49,5 % de femmes, 72,6 % avec un antécédent d’AVC, 88,4 % avec un antécédent d’hypertension. Suivi moyen 4,74 ans.

Critère	Sel de substitution	Sel ordinaire	Ratio de taux (IC 95 %)
AVC	29,14	33,65	0,86 (0,77-0,96), P=0,006
Événements cardiovasculaires majeurs	49,09	56,29	0,87 (0,80-0,94), P<0,001
Décès toutes causes	39,28	44,61	0,88 (0,82-0,95), P<0,001

Trois critères, trois intervalles qui ne touchent pas 1,00. Pour un essai de nutrition, c’est rare.

Et le critère de sécurité est la partie que les gens ne citent pas : les événements graves attribués à l’hyperkaliémie n’étaient pas significativement plus fréquents avec le sel de substitution (IC 0,80 à 1,37, P = 0,76). L’intervalle contient 1,00, donc ce résultat ne prouve pas l’absence de risque — il prouve qu’on n’a pas observé de risque supérieur chez 21 000 personnes suivies presque cinq ans.

Ce qu’il faut comprendre sur cette population : ce ne sont pas des adultes en bonne santé moyenne. L’âge moyen est de 65 ans, les trois quarts ont déjà fait un AVC. L’effet mesuré est un effet sur une population à haut risque, et la généralisation à un adulte de 35 ans sans antécédent n’est pas automatique. C’est la limite principale de l’essai, et c’est une limite de conception, pas un détail de lecture.

La relation entre quantité et tension, et l’absence de plateau

Une méta-analyse de 2021 a repris 85 essais expérimentaux avec des apports sodés allant de 0,4 à 7,6 grammes par jour et des suivis de quatre semaines à 36 mois. Soixante-cinq essais chez des participants hypertendus, onze sans hypertension, neuf avec un mélange des deux.

Le résultat tient en une phrase des auteurs : les données agrégées étaient compatibles avec une relation à peu près linéaire entre l’apport sodé atteint et la tension systolique comme diastolique, sans aucun indice d’aplatissement de la courbe aux niveaux d’exposition les plus bas ni les plus hauts.

L’absence de plateau à l’extrémité basse est le point important et le plus contre-intuitif. Beaucoup imaginent qu’il existe un seuil en dessous duquel le sel ne fait plus rien — un niveau sous lequel réduire n’aurait aucun effet mesurable. Cette méta-analyse ne trouve aucun signe de ce seuil, sur toute la plage étudiée.

Deux nuances dans le même papier. Les résultats étaient similaires avec ou sans hypertension, mais le groupe hypertendu montrait une baisse plus marquée après réduction. Et la durée de l’intervention, l’usage de médicaments antihypertenseurs et le sexe des participants avaient peu d’influence sur les effets. Autrement dit, attendre six mois n’apporte rien de plus, et arrêter son traitement ne change rien au résultat.

Le potassium, la moitié de la même opération

Le sel de substitution de l’essai SSaSS déplace une mole de sodium contre une mole de potassium. Ce n’est donc pas un essai sur le sel, c’est un essai sur un échange. Et la littérature sur le potassium seule est cohérente avec ça.

Une revue systématique de 2013 a poolé 22 essais randomisés contrôlés (1 606 participants) et 11 études de cohorte (127 038 participants). L’apport accru de potassium réduisait la pression systolique de 3,49 millimètres de mercure (IC 95 % 1,82 à 5,15) et la diastolique de 1,96 (0,86 à 3,06) chez les adultes, avec un effet chez les hypertendus et aucun effet chez ceux qui ne le sont pas.

Le chiffre le plus frappant du papier : avec un apport de potassium de 90 à 120 millimoles par jour, la pression systolique baissait de 7,16 millimètres de mercure (1,91 à 12,41) — et sans réponse supplémentaire au-delà. En d’autres termes, passer d’un apport moyen à élevé à un apport élevé ne rapporte rien de plus que le palier précédent.

Sur les événements, en revanche, il faut être précis. L’association inverse entre potassium et risque d’AVC incident était statistiquement significative, rapport de risque 0,76 (0,66 à 0,89). Mais l’association avec la maladie cardiovasculaire incidente, 0,88 (0,70 à 1,11), et avec la maladie coronaire, 0,96 (0,78 à 1,19), ne l’était pas.

Un sur trois. L’AVC oui, le reste non. C’est cohérent avec le mécanisme — la tension est le canal par lequel le potassium agit, et l’AVC est l’événement le plus sensible à la tension — mais ce n’est pas la même chose que « le potassium protège le cœur », et la revue le dit ainsi.

Aucun effet indésirable significatif sur la fonction rénale, les lipides sanguins ou les catécholamines chez l’adulte. Chez l’enfant, trois essais contrôlés et une cohorte suggéraient une baisse non significative de 0,28 millimètre de mercure.

DASH, pour comparaison directe

Trente essais randomisés contrôlés, 5 545 participants, régime DASH contre régime témoin. Pression systolique -3,2 millimètres de mercure (IC 95 % -4,2 à -2,3), diastolique -2,5 (-3,5 à -1,5). Le statut hypertensif ne modifiait pas l’effet. Qualité des preuves qualifiée de modérée en GRADE.

Deux détails de sous-groupe méritent d’être lus ensemble. Le DASH réduisait davantage la systolique dans les essais dont l’apport sodé dépassait 2400 milligrammes par jour que dans ceux où il était à 2400 ou moins. Et les deux pressions étaient davantage réduites chez les participants d’âge moyen inférieur à 50 ans.

Ce que ces chiffres disent ensemble : environ trois millimètres de mercure pour un changement d’alimentation bien conduit. C’est réel, ce n’est pas spectaculaire, et c’est ce qui rend le résultat de SSaSS important plutôt que décoratif : le sel n’est pas un levier spectaculaire, mais c’est un levier dont l’effet sur des événements cliniques a été mesuré.

Le point aveugle : l’iode

Voilà la partie que cet article ne peut pas passer sous silence, parce que c’est l’objection sérieuse.

Dans une sous-étude randomisée par grappes dans 28 écoles primaires de Changzhi, en Chine du Nord, 279 enfants et 553 adultes ont reçu une intervention éducative pendant un trimestre scolaire. Apport de sel initial moyen : 7,0 ± 2,5 grammes par jour chez les enfants, 11,7 ± 4,4 chez les adultes.

L’effet de l’intervention sur le sel : -1,9 gramme par jour chez les enfants (IC 95 % -2,6 à -1,3), -2,9 chez les adultes (-3,7 à -2,2). L’effet sur l’iode : -19,3 % chez les enfants (-29,4 à -7,7) et -11,4 % chez les adultes (-20,3 à -1,5).

Réduire le sel réduit l’iode. C’est mécanique et c’est attendu. La question qui compte est de combien on part et où on atterrit : l’apport médian initial d’iode était de 165,1 microgrammes par jour chez les enfants et de 280,7 chez les adultes. Après -19 % chez l’enfant, on reste au-dessus du besoin moyen estimé — et les auteurs de la sous-étude concluent précisément à cela, dans une région où l’iodisation du sel est obligatoire.

La nuance importante : cette conclusion dépend du contexte. Elle vaut dans un pays où le sel est iodisé de façon systématique. Elle ne vaut pas nécessairement là où il ne l’est pas, et le même article ne prétend pas autre chose. Réduire le sel et gérer l’iode, c’est deux sujets qu’il faut regarder ensemble dans une région donnée.

Ce que ces données ne montrent pas

Elles ne montrent pas que réduire le sel est bon pour tout le monde. L’essai qui a mesuré des événements l’a fait sur des personnes de 65 ans en moyenne avec des antécédents. L’extrapolation à une population plus jeune et en meilleure santé est une hypothèse physiologique, pas un résultat.

Elles ne montrent pas que le sel de substitution soit le bon levier plutôt qu’une réduction globale du sodium. L’essai compare une opération — échanger une mole contre une mole — à du sel ordinaire. Il ne compare pas « moins de sel » à « plus de sel ».

Elles ne montrent pas que le potassium protège le cœur au sens large. Un des trois événements est significatif sur trois, et l’association avec la maladie coronaire a un intervalle qui traverse 1,00 de part en part.

Et elles ne disent rien du potassium chez qui a une maladie rénale. La revue ne trouve pas d’effet indésirable sur la fonction rénale chez l’adulte sain, mais elle n’étudiait pas des insuffisants rénaux. La question du substituant dans cette population est réelle et n’est pas tranchée par ces travaux.

L’essentiel

Un essai randomisé sur grappes portant sur 21 000 personnes montre que remplacer une partie du sodium par du potassium fait baisser les AVC, les événements cardiovasculaires majeurs et la mortalité, sans signal de sécurité défavorable sur l’hyperkaliémie.

Une méta-analyse de 85 essais montre que la relation entre sodium et tension est linéaire sur toute la plage étudiée, sans seuil bas où le sel cesserait d’agir.

Et une sous-étude montre que réduire le sel réduit aussi l’iode — de 19 % chez l’enfant, dans une région où le sel est iodisé, ce qui laisse l’apport final au-dessus des besoins.

Ces trois phrases disent la même chose : le levier existe, il est simple, et son effet se paie en iode quand personne ne regarde l’iode.